Анкета на первичную консультацию взрослого, у которого есть симптом

Электронная почта

Как вас зовут, ваш возраст, профессия

Семейное положение, состав семьи, с кем живете на одной территории

Каким видом спорта, активностью сейчас занимаетесь? как часто?

Есть ли лишний вес? Если да, то сколько кг?

Есть ли зависимость? Если да, то какая, от чего?

Есть ли хронические заболевания? Какие?

Есть ли у вас психосоматические заболевания ?

Если есть симптом, то когда впервые возник ? В какой ситуации, в каком возрасте?

Что больше всего не нравится, вызывает сильный дискомфорт. От чего хочется избавиться, что хочется изменить?

Что больше сейчас хочется, к чему внутренне стремитесь? Чего хочется достичь, получить, в чем основная потребность?

Есть ли внешние конфликты?

Опишите самую субъективно тяжелую ситуацию на этой неделе

кто участвовал, где было событие, в какое время, что предшествовало, что было самым пиковым моментом, чем закончилось.

Есть ли пожелания к процессу терапии?

Есть ли пожелания к терапевту?

онлайн

личная встреча офлайн

Что будет для вас результатом терапии?

Сколько необходимо времени на проработку вашей задачи по внутренним ощущениям?

Оставьте ваш телефон для связи